Триггерные точки - диагностика и концепция лечения с особым учетом экстракорпоральных ударных волн

Язык: русский
10.11.2021
M. Глейц (1) К. Хорниг (2)

1 Ортопедическая хирургия, Люксембург
2 Ортопедическая хирургия, Саарбрюккен

Миофасциальные триггерные точки (МТрТ) имели непостоянную историю с точки зрения оценки их медицинского значения с тех пор, как они были впервые описаны 70 лет назад [73]. Несмотря на свою известность, теория триггерных точек, первоначально разработанная для медицинской диагностики и терапии, оспаривалась медицинскими специалистами в течение многих лет из-за отсутствия объективной верифицируемости и научных доказательств. Среди врачей терапия триггерных точек проводилась только небольшой группой специалистов, которые были высококвалифицированы в мануальных техниках, и сосредоточились на функциональном лечении, совершенствуя процедуру на основе различных терапевтических подходов [1, 10, 25, 32, 53, 71].
В то же время терапия триггерных точек стала стандартной процедурой в парамедицинском симптомо-ориентированном лечении, которое получило широкое признание среди пациентов в результате отличных показателей успеха [24].

Ключевые слова:
триггерная точка, экстракорпоральная ударная волна, мышцы, миофасциальная боль, перенаправленная боль
Исследования мышечной боли пришли к тому, чтобы рассматривать мышечную боль как самостоятельную форму боли. 

Возрождение терапии триггерных точек

В течение последнего десятилетия терапия триггерных точек все чаще используется ортопедами, практикующими консервативное лечение, в качестве новой процедуры с применением ударных волн. Это является результатом развития двух параллельных научных направлений. Первое - это исследования мышечной боли, которые в течение последних 30 лет пришли к тому, чтобы рассматривать мышечную боль как самостоятельную форму боли [46], которая заметно отличается от нервной боли и боли органов. Другое - более широкое использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии для лечения самых разнообразных типов тканей: сухожилий [5, 18, 51, 56], костей [7], кожи [59], сердечной мышцы [80] и, в последнее время, скелетных мышц.

В результате ударно-волновая терапия скелетных мышц представляет собой эмпирически расширенное показание для регенеративной ударно-волновой терапии. В течение последних нескольких лет ее стали называть «ударно-волновой терапией триггерных точек», потому что ударные волны - лучше, чем любой другой метод - способны вызывать направленную боль, характерную для триггерных точек и лечить клинические симптомы, связанные с этими триггерными точками [4, 22, 47].

Миофасциальные триггерные точки (MTрТ) и мышечная боль

Триггерные точки - это гиперраздражимые болезненные участки в мышце, которые возникают в виде преимущественно пальпируемых локальных углубления в напряженной полосе (рис. 1). Триггерные точки являются специфическим типом ишемической локальной мышечной боли, и часто ассоциируются с отсылающей болью. В отличие от нормальной мышечной боли, мышечные триггерные точки имеют ограниченную способность к самовосстановлению.

Рис. 1 Комплекс триггерных точек. Слева: Макроскопический мышечный узел (центральная триггерная точка) расположенный в напряженной полосе. Справа: Увеличенная деталь с узлом сокращения, возникающим в результате локальных саркомерных контрактур в отдельных мышечных волокнах. (Модифицировано из [66], любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Патофизиология мышечной боли

Мышечная боль опосредуется через возбуждение ноцицепторов вазонейроактивными веществами (брадикинин, простагландин, серотонин, гистамин) и высоких концентраций калия и H+. Вазонейроактивные вещества высвобождаются при субъективно болезненных и объективно повреждающих ткани стимулах. Мышечные ноцицепторы, будучи активированными, выделяют нейропептиды (вещество Р, кальцитонин-ген-связанный пептид [CGRP] и соматостатин), которые приводят к образованию локального отека тканей. Это явление, которое называют нейрогенным воспалением [79], не вызывает сильной спонтанной боли, но скорее дизестезию и чувство слабости.
В большинстве случаев болезненность заканчивается образованием местного тканевого отека, и повреждение затягивается. Однако при неблагоприятных условиях отек может увеличиваться в размерах и тем самым вызвать порочный круг. Согласно Travell и Simons [72], этот механизм является одним из ответственных за образование триггерных точек.
Более длительная сенсибилизация мышечных ноцицепторов приводит к возникновению двух клинических феноменов: гипералгезии и аллодинии. Постоянная мышечная боль характеризуется высокой степенью субъективного страдания. Если она сохраняется в течение более шести месяцев, она часто становится резистентной к терапии, и часто приводит к хронической боли [46].
Отдаленная боль

Особенностью мышечной боли является ее способность вызывать направленную боль в отдаленных глубоких подкожных тканях (мышцы, сухожилия, фасции, суставы, исключая висцеральные) или в коже без какого-либо первичного ноцицептивного раздражения. Перенаправление боли характерно для мышечных триггерных точек. Оно объясняется на основе теории конвергенции-проекции [57], согласно которой афферентная ноцицептивная информация от мышцы проходит неправильный путь в спинном мозге и достигает соматотопически не связанных нейронов дорсального рога (рис. 2). У пациентов это приводит к ошибочной локализации боли в головном мозге. Там существуют характерные болевые перенаправления почти для всех мышц опорно-двигательного аппарата.
Особенностью мышечной боли является ее способность вызывать направленную боль.
Рис. 2. Теория конвергенции-проекции. Путем открытия неэффективных синапсов (В), ноцицептивное возбуждение проксимальной мышцы, затронутой триггерными точками и обычно связанной со спинным мозгом через дорсальный роговой нейрон 1, центрально передается через дорсальный рог нейрон 2 дистальной мышцы. TрТ - Триггерная точка. (Модифицировано из [46], любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн).
Перенаправленная боль в первую очередь возникает в самой триггерной точке. Однако она может быть вызвана на расстоянии до 4 см от триггерной точки, чаще вокруг активных триггерных точек (47 %), чем вокруг латентных триггерных точек (23 % [29]). Степень локальной и отсылающей боли, и ее распространение зависят от степени раздражения триггерной точки, а не от размера мышцы. Более того, отсылающая боль также определяется внешним давлением, оказываемым во время обследования.
Направленная боль не является специфической для миофасциального болевого синдрома. Она может также возникать в других тканях, помимо мышц, таких как крупные суставы, фасеточные суставы, связки, надкостница, фасции, сухожилия, рубцы и особенно внутренние органы. Это означает, что мышечная боль является характерным, но неспецифическим симптомом, который часто требует обширной дифференциальной диагностики [46, 60].
Патофизиология миофасциальных триггерных точек
Согласно признанной гипотезе триггерных точек [66], триггерные точки возникают в результате локальной саркомеры контрактуры, вызванной чрезмерным высвобождением ацетилхолина в двигательной пластинке вследствие чрезмерного использования или травмы (Рис. 3). Сильное мышечное сокращение вызывает внутримышечное сдавливание сосудов и, как следствие, местную ишемию, которая высвобождает вазонейроактивные вещества и вызывает сильную локальную боль в триггерной точке. Возникающее нейрогенное воспаление с отеком тканей усугубляет энергетический кризис, препятствует поступлению кальция в саркоплазматический ретикулум и, следовательно, устранению саркомерной контрактуры. Это приводит к порочному кругу, сохраняя триггерные точки. Недавние исследования in-vivo человеческих тканей выявили повышенный уровень вазонейроактивных веществ в непосредственной близости триггерных точек, что можно считать подтверждением гипотезы о триггерных точках [61].
Рис. 3. Интегрированная гипотеза об образовании триггерной точки: эта гипотеза постулирует, что энергетический кризис вызывает ноцицепцию путем высвобождения сенсибилизирующих веществ и предотвращает актин-миозин разделение. CGRP "кальцитонин-ген-связанный пептид". (модифицировано из [66], любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Активаторы

Триггерные точки встречаются в большей степени у людей, которые мало занимаются физической активностью в повседневной жизни, но периодически испытывают сильное физическое напряжение. Мышцы, на которые в первую очередь воздействуют триггерные точки, включают постуральные мышцы шеи, плечевого и тазового пояса.
В большинстве случаев триггерные точки активируются в результате острого, постоянного или повторяющегося механического перенапряжения. Кроме того, существуют закрепляющие и усугубляющие факторы, которые часто отличаются от активаторов триггерных точек.
Острое мышечное перенапряжение возникает в результате прямой травмы (растяжение, разрыв мышечных волокон, раздавливание) или эксцентрических и концентрических сокращений и вызывает повреждение мембраны мышечной клетки. Постоянное перенапряжение вызвано аномалиями осанки. Повторное перенапряжение возникает в случае слабых мышечных сокращений (травма повторяющегося растяжения). Это объясняется с помощью " гипотезы Золушки " [26], которая постулирует, что избирательная перегрузка происходит при селективной перегрузке мелких мышечных волокон первого типа.
Более того, триггерные точки являются сопутствующим фактором следующих заболеваний:
- постуральной аномалии,
- остеоартрита,
- тендинита,
- дископатии,
- радикулопатии,
- синдрома компрессии периферических нервов,
- нарушения кровообращения.

Другие активирующие и провоцирующие факторы включают висцеральные, ревматические, эндокринологические и онкологические заболевания, дефицит питания (недостаток витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты, витаминов С и D, железа, магния, цинка), а также общие болевые синдромы. Влажные и холодные климатические условия оказывают дополнительное негативное влияние. Поскольку выраженность симптомов триггерных точек в основном модулируется вегетативной нервной системой [16], стресс, недостаток сна и психологические и психиатрические расстройства также играют ключевую роль.
Дифференциация триггерных точек

Различные типы триггерных точек различают по клиническим симптомам, которые они вызывают.
- Активные триггерные точки - это триггерные точки, вызывающие симптомы, которые могут вызывать спонтанную локальную или отсылающую боль и парестезию. Активные триггерные точки обычно развиваются в среднем возрасте и вызывают боль.
- Пассивные (латентные) триггерные точки – это клинически невидимые триггерные точки, но имеют тот же потенциал, что и активные триггерные точки, когда провоцируются давлением или напряжением. Они обычно развиваются в пожилом возрасте и проявляются, прежде всего, через ограничение подвижности.
- Сателлитные триггерные точки развиваются в области боли, вызванной первичной триггерной точкой.
- Вторичные триггерные точки возникают в мышцах, которые прилегают к первичной триггерной точке (синергисты, антагонисты). Они развиваются в результате нарушения движения, вызванного первичной триггерной точкой.

Симптомы

Клинические симптомы триггерных точек многообразны. Наиболее важным является то, что они вызывают боль, воспринимаемую как глубокую локальную тканевую боль или отсылающую боль, которая может быть частично инвалидизирующей и которая по интенсивности схожа с сердечным приступом, переломом кости или коликой. Помимо боли, триггерные точки также вызывают сенсорные, моторные и автономные нарушения. Сенсорные нарушения имитируют неврологическую потерю с временным онемением и парестезией (дизестезией, гипестезией). Вследствие центральной и периферической сенсибилизации триггерные точки также приводят к гипералгезии и аллодинии.
Двигательный дефицит проявляется в виде гипертонии, ригидности, укорочения мышц, мышечной слабости (рефлекторного торможения без атрофии), нарушения координации, чрезмерной активности, ранней усталости и замедленного восстановления после нагрузки [46].
В очень редких случаях автономные расстройства могут сопровождаться изменениями температуры кожи в результате вазоконстрикции или вазодилатации, слезотечением, пилоэрекцией и проприоцептивными нарушениями с неустойчивостью походки, головокружением и шумом в ушах. Наконец, прямое давление на триггерные точки во время сна может привести к нарушению сна.
Долгосрочные последствия

Если расстройство сохраняется в течение длительного времени, в триггерной точке могут произойти структурные, частично необратимые изменения. Биопсия мышечных сократительных узлов выявила потерю миофибрилл и пустую сарколемму [54, 77].
Нарушения, возникающие в результате мышечного перенапряжения, возникают в областях, окружающих триггерные точки. Эти функциональные нарушения распространяются от одной мышцы к другой и, таким образом, приводят к мышечным цепным реакциям [40].
При поражении сухожилий перегрузка вызывает вставочный тендинит [25] и прикрепляются триггерные точки [50]. Момент времени, в который происходят эти последовательные изменения невозможно предсказать.

Распространенность

Мышечная боль, помимо боли в суставах, является одной из основных причин заболеваний опорно-двигательного аппарата, требующего лечения [58]. Она является основной причиной, по которой люди обращаются к врачу, берут больничные листы или заявления о нетрудоспособности [67] и затрагивает до 85 % населения [64]. В связи с высокой распространенностью, лечение мышечной боли представляет собой как медицинскую, так и социально-экономическую проблему. Миофасциальные триггерные точки играют ключевую роль в генезе мышечной боли [65].

Диагностика

Мышечные триггерные точки диагностируются в основном на основании анамнеза и на основе клинических критериев [10, 32, 53]. Лабораторная диагностика, доступные в настоящее время методы визуализации и электромиография не подходят для выявления триггерных точек в повседневной клинической практике. До сих пор нет единых международных стандартов для диагностики мышечных триггерных точек [70]. Общепринятыми критериями обычно принимаются следующие критерии: локализация триггерных точек путем пальпации болезненных точек в натянутых полосах и распознавание индуцированной боли. Характерные признаки включают направленную боль, судорожные реакции, ограничение подвижности за счет укорочения, мышечную слабость без неврологической потери и диагностированные автономные нарушения. В связи с субъективным характером пальпаторного обследования, большинство специалистов затрудняются диагностировать триггерные точки [30]. Это также подтверждается недавними обзорными статьями, в которых критикуется качество исследований, рисующих положительную картину надежности мануальной пальпации [42, 48]. Специалисты по триггерным точкам, однако, приписывают высокую межтестерную надежность метода мануального обследования [11]. После внедрения экстракорпоральной ударно-волновой терапии в практику лечения миофасциальных синдромов, расширились и диагностические возможности. Согласно опыту, накопленному авторами данной статьи, особенно сфокусированные ударные волны, которые могут достигать пикового давления от 10 до 100 мегапаскалей (МПа), позволяют легкую и точную индукцию местной и направленной боли. Это объясняется тем, что интенсивность локальной мышечной боли и сила давления определяют выраженность отсылающей боли (См. раздел "Перенаправленная боль").
Триггерные точки и акупунктура Более 90 % триггерных точек совпадают анатомически с акупунктурными точками, которые используются для лечения боли в опорно-двигательном аппарате. Клиническое соответствие триггерных точек и акупунктурных точек с точки зрения локальной индикации боли составляет 70-80 % [12, 45]. Мышцы, на которые воздействует боль, перенаправленная от триггерных точек и путей акупунктурных меридиан, имеют более 80 % совпадения [13]. Эти исследования показывают, что современный подход к миофасциальной боли и 2000-летняя система меридианов описывают идентичный механизм боли [13, 32, 53].
Классические методы лечения МТрТ

Терапия триггерных точек преследует две цели: облегчить боль и окончательно устранить триггерный комплекс точек. Для достижения этих целей, терапия триггерных точек использует методы лечения, направленные на то, чтобы разорвать порочный круг, описанный в интегрированной гипотезе триггерных точек через:
- разделение фиксированных актин-миозиновых связей [71],
- устранение узлов сокращения [46],
- улучшение местного кровообращения через реактивную гиперемию и разрешение энергетического кризиса, вызванного ишемией [63],
- снижение концентрации вазонейроактивных веществ [61],
- мышечную релаксацию.
Среди применяемых неинвазивных процедур, методы мануальной терапии, включая массаж, поперечное трение, ишемическое сжатие, освобождение, распыление и растяжение, и саморастяжение, играют доминирующую роль [9, 39, 71].
Инвазивными методами лечения являются инъекции в триггерные точки с местными анестетиками [73], нормальным физраствором [15], кортикостероидами [52], ботулиническим токсином А [78] и сухое иглоукалывание [69]. Инвазивные методы лечения описаны как более эффективные, чем неинвазивные методы [35]. Инъекции, как правило, дают лучший результат, чем сухое иглоукалывание [36]. A комбинация лидокаина с кортикостероидами обеспечивает быстрое обезболивание [74]. Что касается сухого иглоукалывания, то глубокий метод оказался более эффективным, чем поверхностное сухое иглоукалывание [33].
Методы, используемые для уменьшения болевых симптомов, включают ультразвук, электротерапию (TENS, микротоки) и лазер.
Медикаментозное лечение с помощью парацетамола, НПВС, метамизола, мышечных релаксантов, трициклических антидепрессантов и опиоидов эффективно в качестве вспомогательной терапии, но само по себе не является достаточным для успешного лечения триггерных точек.
Рекомендуются различные последующие меры: повторные легкие движение в полном диапазоне движения, влажное тепло, электростимуляция, направленная на легкое циклическое мышечное сокращение мышц и биологическую обратную связь.
В целом, клинические данные о различных вариантах терапии триггерных точек недостаточно убедительны для того, чтобы можно было разработать научно обоснованные рекомендации. Судя по результатам анкетного опроса, большинство медицинских терапевтов не удовлетворены доступными в настоящее время вариантами терапии [14].
Применение ударной волны для мышц

Лечение мышц с помощью сфокусированных ударных волн (f-ESWT) впервые обсуждалось в отдельных публикациях в конце 1990-х [37, 41]. Этот метод был разработан в качестве альтернативы мануальной терапии триггерных точек, которая в основном заключалась в применении внешней механической энергии к мышце. Целью этих методов лечения было облегчение боли и снижение мышечного тонуса и сокращения мышц.
Последовательное использование ударных волн в ортопедии для лечения миофасциальных синдромов началось в начале 2000 года. Первоначально использовались радиальные ударные волны (r-ESWT) для этих целей [2, 19], но фокусированные ударные волны (f-ESWT) последовали вскоре после этого [3, 4, 22, 47]. Системы ударных волн, применяемых для лечения мышц, являются такими же, как и те, которые первоначально были разработаны для традиционных показаний по ударно-волновой терапии. Основываясь на результатах научных исследований совместимости ударных волн с тканями, рекомендуемый уровень энергии для применения ударных волн должен быть ниже 0,5 мДж/мм². Все остальные параметры лечения и методы применения были определены до настоящего времени эмпирически [20, 21].
Для того чтобы максимально повысить безопасность и стандартизацию ударно-волновой терапии, DIGEST e. V. (Немецкоязычное международное общество для Extracorporeal Shockwave Therapy, www.digest-ev.de) разработало рекомендации по лечению различных типов тканей, включая мышцы. Эти рекомендации также были приняты ISMST (Международное общество медицинской ударно-волновой терапии, www.ismst.com).
Гипотетические механизмы действия

Механизмы действия ударных волн при лечении скелетных мышц не были полностью установлены. Чтобы объяснить клинический успех этой терапии, подтвержденные эффекты ударных волн на немышечные ткани взяты за основу [17, 55] и ассоциированы с патофизиологическими механизмами возникновения болевых точек в мышцах.
На основании знаний и информации, собранной на сегодняшний день, можно выделить следующие механизмы действия ударных волн в лечении мышц, которые могут быть рассмотрены:

- разделение фиксированных актин-миозиновых связей путем ввода механической энергии перпендикулярно направления мышечного волокна [61, 71],
- улучшение кровообращения через реактивную гиперемию и ангионеогенез [38, 61, 76],
- разбавление вазонейроактивных веществ в результате реактивной гиперемии [46, 61],
- модуляция боли через высвобождение вещества Р [28, 43] и CGRP [68],
- модуляция боли посредством высвобождения и синтеза оксида азота [44, 49],
- селективная дегенерация С-волокон [27],
- модуляция боли в соответствии с теорией управления воротами [23, 75] - биологическая механотрансдукция [31, 34, 49].

Исследования, проведенные Шахом и др. [61, 62] предоставляют обширную информацию о феномене триггерных точек и косвенно подтверждают ранее приведенные теории. Фактически, эти исследования выявили значительное снижение вазонейроактивных веществ и нейропептидов после сухого иглоукалывания.
Эти изменения были схожи с теми, которые связанны с модуляцией боли эффектом сфокусированных ударных волн, применяемых к немышечным тканям [27, 28, 43, 49, 68, 76].
Сфокусированные (f-ESWT) и радиальные ударные волны (r-ESWT)

Ударные волны - это акустические волны, характеризующиеся высоким пиковым давлением (10 - 100 МПа для f-ESWT; 0,1 - 1 МПа для r-ESWT), коротким временем нарастания (10 - 100 наносекунд [нс] для f-ESWT; 0,5 – 1 миллисекунд [мс] для r-ESWT), короткой длительность (0,2 - 0,5 микросекунды [μс] для f-ESWT; 0,2 - 0,5 миллисекунды [мс] для р- ESWT) и низким растяжением волновой компоненты (отрицательное давление), которое составляет 10 % от пикового давления (рис. 4). Ударные волны распространяются через среду без каких-либо потерь и без каких-либо изменений акустического импеданса и высвобождают свою энергию на акустических границах.
Рис. 4 График давления различных типов ударных волн. Слева: сфокусированные  ударные волны (f-ESWT). Справа: радиальные ударные волны (r-ESWT). (Любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Сфокусированные и радиальные ударные волны различаются по способу их генерации. Сфокусированные ударные волны генерируются электрические в терапевтической головке (электрогидравлический, электромагнитный или пьезоэлектрический принцип), а затем концентрируются в терапевтическом фокусе, помещенном в ткани с помощью оптического отражения (рис. 5 слева).

Рис.5 Сравнение сфокусированных (f-ESWT) и радиальных (r-ESWT) ударных волн. Слева: f-ESWT с глубоким фокусом в ткани. Справа: r-ESWT с радиальным распространением ударной волны, малой глубиной проникновения и максимальной энергией на поверхности кожи, которая уменьшается с глубиной.
(Любезно предоставлено компанией Storz Medical AG)
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия скелетных мышц

Сфокусированные ударные волны могут быть использованы как для диагностики, так и для терапии. После первоначальной пальпации мышца подлежит обследованию с помощью ударных волн для выявления локальной и направленной боли. Цель состоит в том, чтобы дать возможность пациентам распознать вызванную боль как часть боли, которая заставила их обратиться за медицинской помощью. Собственно терапевтический сеанс проводится сразу после этого для отслеживания идентифицированных болевых областей. Лечение проводится с применением от 300 до 600 ударных волн при энергии 0,1 - 0,35 мДж/мм² и частотой 4 Гц. Выбранный уровень энергии зависит от интенсивности боли, воспринимаемой пациентом в зоне воздействия. Боль оценивается на основе VRS (вербальная шкале оценки) от 0 до 10, и используемый уровень энергии не должен вызывать боль, превышающую уровни от 5 до 8 по VRS.
После уменьшения боли более чем на 50 %, лечение продолжается таким же образом на следующем болезненном месте. Частота лечения варьируется от 1 или 2 сеансов в неделю при хронических заболеваниях и ежедневными сеансами при острых патологиях. В целом, от 4 до 10 сеансов необходимо на каждую область мышцы.
Радиальные ударные волны используются в первую очередь для терапии, особенно для локального воздействия на триггерные точки при высоких уровнях энергии и для разглаживания мышц большой площади при более низких уровнях энергии. После предварительной пальпации затвердевшие участки мышц обрабатываются локально с помощью от 500 до 1000 ударных волн. Опять же, используемый уровень энергии зависит от уровня воспринимаемой пациентом интенсивности боли. Более мелкие мышцы обрабатываются с давлением от 2,0 до 2,6 бар, более крупные мышцы - от 3,0 до 4,0 бар.
Частота ударов составляет от 4 до 20 Гц. Обработка мышц большой площади в направлении мышечных волокон после локальной обработки нескольких болезненных точек проводится при низких уровнях энергии от 1,2 до 1,8 бар. В зависимости от размера мышцы, от 1000 до 4000 ударных волн при медленном перемещении ударного излучателя в направлении мышечного волокна от дистального к проксимальному концу. Частота ударной волны составляет от 10 до 20 Гц. Частота воздействия на каждый участок мышцы такая же, как и для f-ESWT.

Противопоказания и диагностика
Согласно рекомендациям DIGEST (www.digestev.de) и ISMST (www.ismst.com), перечисленные ниже структуры не должны находиться в фокусе ударной волны в течение длительного времени, и поэтому считаются абсолютными противопоказаниями к ударно-волновой волновой терапии:
- злокачественные опухоли,
- легочная ткань,
- эпифизарная пластина
- крупные сосуды,
- нервы.
Антитромботическая терапия является относительным противопоказанием.
Учитывая приведенные противопоказания, рекомендуемые основные диагностические процедуры включают рентгенографию области поражения и ультразвуковое исследование местных мягких тканей. При необходимости следует использовать дополнительные методы визуализации.

Побочные эффекты и осложнения

Если уровень энергии, выбранный для ударно-волновой терапии, слишком высок и неправильная локализация, могут возникнуть такие осложнения, как пневмоторакс, кровотечение из тканей и органов или повреждение нервной системы. Это особенно относится к сфокусированной ударно-волновой терапии.
Тем не менее, маловероятно развитие серьезных осложнений во время ударно-волновой терапии при правильной технике применения, уровне энергии и глубине проникновения.
В тоже время, временные побочные эффекты наблюдаются во многих случаях, и пациенты должны быть осведомлены о них до начала лечения. В течение первых 1 или 2 дней после лечения местная боль может временно усиливаться.
У многих пациентов применение радиальных ударных волн вызывает немедленное местное покраснение кожи, следы от давления, вызванные ударным излучателем, и изменения цвета гематомы (рис. 6), которые обычно сохраняются в течение 1-2 недель. Когда ударные волны используются на верхнюю шейную область, могут возникать или усиливаться головная боль и временный шум в ушах.
Рис. 6. Изменение цвета гематомы в ягодичной мышце область после радиального применения ударной волны (r-ESWT)
Сопутствующая терапия

В целом, не требуется сопутствующее мышечное лечение во время ударно-волновой терапии. В тех случаях, когда применяются дополнительные методы лечения, помимо использования ударных волн, существует риск мышечной "перетерапии", который следует избегать. Это очень важно, поскольку ударные волны уже являются сильным стимулом для тканей.
Вспомогательные растягивающие процедуры следует проводить после сеанса ударно-волновой терапии для того, чтобы поддерживать снижение мышечного тонуса. При лечении блокады суставов мануальная терапия может оказаться полезной после первых 2-3 сеансов ударно-волновой терапии и первоначального снижения мышечного тонуса. Более того, многие коллеги предлагают сочетание с акупунктурой и остеопатией.
Медикаментозная укрепляющая терапия (МУТ), проводимая через 1-2 дня после сеанса ударно-волновой терапии, является еще одним возможным вариантом. Однако важно, чтобы в течение всего периода ударно-волновой терапии и до шести недель после ее окончания пациенты не тренировались на максимальном уровне силы и максимальном сокращении мышц, чтобы избежать активации новых триггерных точек [6].
Инсерционный тендинит, который часто развивается при хронических синдромах, требует отдельного лечения, поскольку его ноцицептивная активность может мешать мышечной терапии.
Пациенты, страдающие от хронических болевых синдромов и сильной боли, должны использовать НПВС или парацетамол незадолго до и на следующий день после ударно-волновой терапии. При необходимости можно использовать вспомогательные средства, такие как миорелаксанты, антидепрессанты или нейролептики. Использование местных противовоспалительных инфильтратов в местах воздействия перед проведением ударно-волновой терапии следует избегать.
Клинические примеры
Согласно опыту, накопленному авторами данной статьи, ударно-волновая терапия доказала, что дает хорошие результаты при лечении всех острых и хронических состояний мышечной дисфункции с повышенным мышечным тонусом и укорочением мышц, при условии, что нет доминирующей патологии, которая постоянно раздражает мышцу, и что мышца не имеет структурных повреждений.
Показания включают:
- хронический и острый медиальный и нижний шейный синдром с брахиалгией, дорсалгией и цефалалгией,
- периартикулярная боль в плечевом суставе с ограничением подвижности,
- тендомиопатия предплечья разгибателей и сгибателей с и без лучевой эпикондилопатии,
- дорсалгия,
- хроническое и острое люмбаго с и без псевдорадикулярной иррадиацией,
- тендинопатия аддуктора и укорочение,
- укорочение разгибателей и сгибателей в случаях пателлярной хондропатии и тендинита надколенника,
- синдром напряжения малоберцовой мышцы и большеберцовой кости,
- шина голени,
- укорочение икроножной мышцы со склонностью к судорогам, с и без ахиллодинии,
- укорочение подошвенных мышц стопы с подошвенным фасциитом и без него,
- метатарзалгия,
- спортивные травмы без структурных мышечных разрывов.
Шейный синдром с брахиалгией, дорсалгией и цефалалгией

Шейные синдромы являются одними из наиболее частых показаний для успешной ударно-волновой терапии. Мышечные нарушения, связанные с этими синдромами, проявляются в виде боли и ограничением подвижности.

Шейные синдромы являются частыми показаниями для успешного применения ударно-волновой терапии
Направленная боль, вызванная ударной волной, в основном соответствует информации о боли, предоставленной пациентами, и имеет высокий уровень распознавания. Ударные волны применяются как локально, используя сфокусированные ударные волны, так и на большие целевые области, используя радиальные ударные волны.
Из-за большого количества потенциальных областей-мишеней, мышцы для лечения должны быть тщательно отобраны. Нисходящая часть трапециевидной мышцы является одной из наиболее часто поражаемых мышц. Она отвечает за локальную боль, а также за боль, отдающую в грудную клетку, руку и голову. Укорочение трапециевидной мышцы вызывает ограничение вращения на пораженной стороне и уменьшение латерофлексии на противоположной стороне.
Локализация триггерных точек.
В углу шеи и в латеральном направлении. Паравертебральная область на уровне С4-7 и в латеральном направлении до акромиально-ключичного (АС) сустава. Во всей вентральной части мышцы. Поскольку триггерные точки распределены по всей мышце, требуется систематическое сканирование ударными волнами.
Рефлекторная боль, вызванная ударной волной, отличается от боли, возникающей при ручной провокации. Вопреки сообщениям во многих медицинских публикациях, посвященных феномену триггерных точек, боль практически никогда не направляется в голову. Во многих случаях тяжесть и частота возникновения головной боли уменьшается в результате мышечного лечения.
Модели направления боли. (Рис. 7, 8).
Наиболее часто боль направляется в дорсальную межлопаточную область до уровня медиальной и нижней части лопатки, иногда до тораколюмбального соединения. Потенциальная перенаправленная боль может быть вызвана во всех указанных местах.
Рис. 7. Дорсальная боль, исходящая из нисходящей части трапециевидной мышцы. Желтые звезды: триггерные точки, часто выявленные с помощью ударной волны. Желтые прямоугольники: типичные области отсылающей боли, выявленные с помощью ударных волн. Синие облака: области направленной боли, описанные Тревелл. (Любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн).
Вторая по частоте перенаправляющая боль, которая в основном исходит от вентральной части трапециевидной мышцы, направляется в медиально-латеральную часть грудной клетки вдоль подмышечной линии и вентрально к этой линии.
Рис. 8. Перенаправление боли от нисходящей части трапециевидной мышцы к латеральным и вентральным аспектам. (Любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Третья по частоте боль направляется в надключичную и подключичные области вентральной части грудной клетки, в медиальный аспект грудной мышцы и в парастернальную область. Перенаправление боли в грудной клетке, предположительно, возникает преимущественно в свободной вентральной мышце и в дорсальной паравертебральной области на уровне С7.
Четвертая, наиболее частая локализация боли - дорсолатеральная верхняя часть плеча на уровне задней части дельтовидной мышцы или на уровне инфраспинатуса. В целом, она может быть возникать в латеральном аспекте трапециевидной мышцы с вентральной или дорсальной стороны. Во многих случаях боль отдается в локтевой или лучевой надмыщелке, реже - к запястью с той же стороны.
Пример лечения. Анамнез: боль в области шеи и висков, регулярно возникающая во время работы за компьютером и усиливающаяся при стрессе.
Высокая чувствительность к холоду и сквозняку. Иногда боль иррадиирует в руку, не связанная с дерматомами. Ранее интерпретировалась как головная боль напряжения, и лечилась мышечными релаксантами и массажем без значительного улучшения симптомов.
Клинические данные: сильное ограничение ротации шейного отдела позвоночника, мягкое прикосновение на пределе диапазона движения, миогелоз в свободных краях трапециевидной мышцы в виде пальпируемой упругой полосы. Сильная боль при защемлении; боль отдает в сторону головы. Боль распознается пациентом как боль, на которую он жалуется. Неврологических потерь нет.
Клинический диагноз: мышечная головная боль с триггерными точками в
нисходящей части трапециевидной мышцы.
Терапия: в данном случае только r-ESWT с общим количеством ударных волн 6000 шт. (3000 на сторону) на свободные края горизонтальной и нисходящей части трапециевидной мышцы, применяя давление 2,4 бар. От 400 до 500 ударных волн прикладываются к местам, в которых боль наиболее сильная (возможная индукция направленной боли) до тех пор, пока боль не уменьшится примерно на 50 %. Затем следует разглаживание мышц большой площади в направлении волокон. Общее количество терапевтических сеансов от 4 до 6 с интервалом в неделю.
Результаты: уменьшение боли и улучшение подвижности уже после первого сеанса; полное облегчение боли после 6 сеансов.
Сопутствующие методы лечения: по желанию акупунктура, термотерапия. Укрепляющие упражнения после завершения лечения.
Люмбаго и глютеалгия с и без псевдорадикулярного радикулита
Хроническое люмбаго, как показывает практика, исключительно хорошо реагирует на ударно-волновую терапию. В целом, ударные волны воздействуют на верхнюю ягодичную область.
Эти мышцы вовлечены в большинство хронических болевых синдромов в области поясницы/таза/бедра. Их раздражение обусловлено различными причинными факторами, среди которых функциональные нарушения или структурные патологии поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. С клинической точки зрения, рассматриваемая здесь боль является ягодичной болью, которая вызывает перенаправление боли в нижний поясничный отдел позвоночника и в ногу, преимущественно в латеродорсальном направлении, и поэтому называется "псевдорадикулярной" болью. Перенаправленная боль может быть вызвана с высокой степенью распознавания.

Локализация триггерных точек.
Преимущественно вдоль и вентрально к соединительной линии между задней верхней подвздошной костью и большим трохантером и в верхней трети средней и минимальной ягодичных мышц по направлению к подвздошному гребню. Дополнительные триггерные точки в большой ягодичной мышце в парасакральной области и над ишиасом. Если боль ощущается в большом трохантере, триггерные точки расположены в дорсальной области средней и большой ягодичных мышц, а также в наружных ротаторах.
Характер направления боли. Боль передается от дорсального аспекта ягодичной мышцы (рис. 9) в ягодицу, подвздошную кость, дорсолатеральную часть бедра до колена и оттуда в дистальном направлении по дорсолатеральной поверхности голени до лодыжки и стопы. Боль также направляется от средней ягодичной мышцы и минимальной ягодичной мышцы к ягодицам и латеральную сторону бедра и ниже колена (рис. 10), в то время как боль распространяется от передней части средней и малой ягодичных мышц к паховой области и аддукторов. Только в очень редких случаях боль регионально ограничивается центром нижней части поясничного отдела позвоночника, кости ишиаса и подвздошно-крестцового сустава (рис. 11). Наружные ротаторы (рис. 12), которые всегда включаются в лечение дорсальных ягодичных мышц, часто направляют боль в пах и вентрально к бедру, бедренной кости и аддукторам. Пример лечения. Анамнез: боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, в паравертебральной и ягодичной области и иногда в латеральной стороне бедра, иррадиирующая, примерно, до области колена.
Без потери чувствительности. Боль вызывается напряжением при стоянии или после длительного сидения или лежания (в положении лежа или на боку). Тяжелое нарушение сна.
Рис. 9. Перенаправление боли от дорсальных ягодичных мышц. (Любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Рис. 10. Перенаправление боли от латеральных ягодичных мышц. (Любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Рис. 11. Направление региональной боли от ягодичной мышцы: к подвздошно-крестцовому суставу (1), ишиальной кости (2) и нижнему поясничному отделу позвоночника (3). (Любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Рис. 12. Направление боли от наружного ротатора мышцы. (Любезно предоставлено Level10 Buchverlag, Хайльбронн)
Клинические данные: в основном нет ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника, незначительное ограничение внутренней ротации тазобедренных суставов, отрицательная фасеточная провокация. Глубокая пальпация при надавливании большим пальцем руки на ягодичные мышцы краниально от большого трохантера (минимальная ягодичная мышца) и вдоль соединительной линии между большим трохантером и задней верхней подвздошной остью (средняя ягодичная мышца) вызывает сильную локальную боль, которая иррадиирует в сторону крестца дистально к большому трохантеру и в паховую область. При провокации с помощью фокусированных ударных волн пациент распознает иррадиацию и ощущает максимальную боль. Неврологических потерь нет.

Диагностическая визуализация: МРТ поясничного отдела выявляет небольшие дегенеративные изменения фасеточных суставов и межпозвонковых дисков без компрессии корневого нерва или спинномозгового канала.
Клинический диагноз: люмбаго с псевдошиалгией, вызванная триггерной точкой в ягодичных мышцах.

Терапия: фокусированные ударные волны для диагностики с провокацией направления боли, после чего следует терапия. Благодаря глубине проникновения до 12 см, глубокие наружные ротаторы (в первую очередь пириформис) обрабатываются одновременно. Лечение с помощью фокусированных ударных волн от 1000 до 2000 ударов (от 0,15 до 0,25 мДж/мм²), из которых примерно 200-300 на область триггерной точки до тех пор, пока боль не уменьшается примерно на 50 %. Затем следуют радиальные ударные волны. Общее количество ударных волн на сторону: 3000, со сглаживанием большой площади ягодичной мышцы в направлении волокон. Радиальные ударные волны достигают преимущественно поверхностных мышц (ягодичные мышцы максимус и медиус). Общее количество сеансов терапии от 4 до 6 сеансов с интервалом в неделю.
Результаты: почти полное устранение нарушений сна после первого сеанса и значительное уменьшение иррадиации боли в ногу. Полное отсутствие симптомов после 4 сеансов.
Ссылки
1. Baldry P (1993) Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain. 2. Aufl. Churchill Livingstone, Edinburgh
2. Bauermeister W (2003) Die Behandlung myofaszialer Schmerzsyndrome durch TriggerESWT am Beispiel chronischer Lumbalgien und Lumboischialgien. Paper presented at the 51. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden e. V.
3. Bauermeister W (2005) Diagnose und Therapie des myofaszialen Triggerpunkt-Syndroms durch Lokalisierung und Stimulation sensibilisierter Nozizeptoren mit
fokussierten elektrohydraulischen Stosswellen. MOT 5:65–74
4. Bauermeister W (2007) Myofasziales TriggerpunktSyndrom: Diagnose und Therapie durch Stosswellen. Extracta Orthop 5:12–19
5. Buch M, Knorr U, Fleming L et al (2002) Extracorporeal shockwave therapy in symptomatic heel spurs. An overview. Orthopade 31(7):637–644
6. Byrne C, Twist C, Eston R (2004) Neuromuscular function after exercise-induced muscle damage: theoretical and applied implications. Sports Med 34(1):49–69
7. Cacchio A, Giordano L, Colafarina O et al (2009) Extracorporeal shock-wave therapy
compared with surgery for hypertrophic long-bone nonunions. J Bone Joint Surg [Am] 91(11):2589–2597
8. Cleveland RO, Chitnis PV, McClure SR (2007) Acoustic field of a ballistic shock wave therapy device. Ultrasound Med Biol 33(8):1327–1335
9. Cyriax J (1977) Deep massage. Physiotherapy 63(2):60–61
10. Dejung B, Gröbli C, Colla F, Weissmann R (2003) TriggerpunktTherapie. 1. Aufl. Huber, Bern
11. Dommerholt J, Bron C, Franssen J (2006) Myofascial trigger points: an evidence-informed
review. J Manu Manipul Ther 14(4):203–221
12. Dorsher PT (2008) Can classical acupuncture points and trigger points be compared in the
treatment of pain disorders? Birch’s analysis revisited. J Altern Complement Med 14(4):353–359
13. Dorsher PT (2009) Myofascial referred-pain data provide physiologic evidence of
acupuncture meridians. J Pain 10(7):723–731
14. Fleckenstein J, Zaps D, Ruger LJ et al (2010) Discrepancy between prevalence and perceived effectiveness of treatment methods in myofascial pain syndrome: results of a cross-sectional, nationwide survey. BMC Musculoskelet Disord 11:32
15. Frost FA, Jessen B, SiggaardAndersen J (1980) A control, double-blind comparison
of mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet 1(8167):499–500
16. Ge HY, Fernandez-de-lasPenas C, Arendt-Nielsen L (2006) Sympathetic facilitation of hyperalgesia-evoked from myofascial tender and trigger points in patients with unilateral shoulder pain. Clin Neurophysiol 117(7):1545–1550
17. Gerdesmeyer L, Weil L Jr (2007) Extracorporeal shockwave therapy. Data Trace Publishing
Company, Towson
18. Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M et al (2003) Extracorporeal shock wave therapy
for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA 290(19):2573–2580
19. Gleitz M (2003) Stosswellen zur Behandlung myofaszialer Schmerzen in der Orthopädie: Eineneue Therapiemöglichkeit. Paper presented at the 51. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden e. V
20. Gleitz M (2011) Myofasziale Syndrome und Triggerpunkte – Stoßwellentherapie in der Praxis. 1. Aufl. Level-10-Buchverlag Daniela Bamberg, Heilbronn
21. Gleitz M, Rädel R (2008) Die orthopädische Stosswellentherapie bei myofaszialen Erkrankungen. MOT 4:218–223
22. Gleitz M, Dreisilker U, Rädel R (2006) Die Orthopädische TriggerStosswellen-Therapie mit radialen und fokussierten Stosswellen: Eine Standortbestimmung. Orthop Praxis
42(5):303–312
23. Gregor M, Zimmermann M (1972) Characteristics of spinal neurones responding to cutaneous myelinated and unmyelinated fibres. J Physiol 221(3):555–576
24. Gröbli C, Dejung B (2003) Nichtmedikamentöse Therapie myofaszialer Schmerzen. Schmerz 17: 475–480
25. Gunn C (1996) The Gunn approach to the treatment of chronic pain: IMS for myofascial pain of radiculopathic origin. 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh
26. Hägg G (2003) The Cinderella hypothesis. In: Johannson H et al.
(eds) Chronic work-related myalgia. Gävle University Press, Gävle, Sweden, pp 127–32
27. Hausdorf J, Lemmens MA, Heck KD et al (2008a) Selective loss of unmyelinated nerve fibers after extracorporeal shockwave application to the musculoskeletal
system. Neuroscience 155(1):138–144
28. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S et al (2008b) Extracorporeal shockwave
application to the distal femur of rabbits diminishes the number of neurons immunoreactive for substance P in dorsal root ganglia L5. Brain Res 1207:96–101
29. Hong CZ, Chen Y, Twehous D (1996) Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoskelet Pain 4(3):61–79
30. Hsieh CY, Hong CZ, Adams AH et al (2000) Interexaminer reliability of the palpation of trigger points in the trunk and lower limb muscles. Arch Phys Med Rehabil 81(3):258–
264
31. Ingber DE (2006) Cellular mechanotransduction: putting all the pieces together again. Faseb J 20(7): 811–827
32. Irnich D (2009) Leitfaden Triggerpunkte. Urban & Fischer Elsevier, München
33. Itoh K, Katsumi Y, Hirota S, Kitakoji H (2007) Randomised trial
of trigger point acupuncture compared with other acupuncture for treatment of chronic neck pain. Ther Med 15(3):172–179
34. Jaalouk DE, Lammerding J (2009) Mechanotransduction gone awry. Nat Rev Mol Cell Biol
10(1):63–73
35. Kalichman L, Vulfsons S (2010) Dry needling in the management of musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med 23(5):640–646
36. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O et al (2005) Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int 25(8):604–611
37. Kraus M, Reinhart E, Krause H, Reuther J (1999) Low energy extracorporeal shockwave therapy (ESWT) for treatment of myogelosis of the masseter muscle. Mund Kiefer Gesichtschir 3(1):20–23
38. Kuo YR, Wang CT, Wang FS et al (2009) Extracorporeal shockwave therapy enhanced wound healing via increasing topical blood perfusion and tissue regeneration in
a rat model of STZ-induced diabetes. Wound Repair Regen 17(4):522–530
39. Lange M (1931) Die Muskelhärten (Myogelosen). Lehmann’s, München
40. Lewit K (1987) Chain reactions in functional disorders of the locomotor system. Cas Lek Cesk 126(42):1310–1312
41. Lohse-Busch H, Kraemer M, Reime U (1997) A pilot investigation into the effects
of extracorporeal shock waves on muscular dysfunction in children with spastic movement disorders. Schmerz 11(2):108–112
42. Lucas N, Macaskill P, Irwig L et al (2009) Reliability of physical examination for diagnosis of
myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin J Pain 25(1):80–89
43. Maier M, Averbeck B, Milz S et al (2003) Substance P and prostaglandin E2 release after
shock wave application to the rabbit femur. Clin Orthop Relat Res 406:237–245
44. Mariotto S, Prati AC de, Cavalieri E et al (2009) Extracorporeal shock wave therapy in inflammatory diseases: molecular mechanism that triggers antiinflammatory action. Curr Med
Chem 16(19):2366–2372
45. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ (1977) Trigger points and acupuncture points for pain:
correlations and implications. Pain 3(1):3–23
46. Mense S, Simons DG (2001) Muscle pain: understanding its nature, diagnosis, and treatment. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
47. Müller-Ehrenberg H (2005) Diagnose und Therapie myofaszialer Schmerzsyndrome mit
fokussierten Stosswellen. MOT 5:1– 6
48. Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J (2008) A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch Phys Med Rehabil 89(6):1169–1176
49. Neuland H, Duchstein H, Mei W (2004) Grundzüge der molekularbiologischen
Wirkung der extrakorporalen Stosswellen am menschlichen Organismus – In-vitro- und In-vivoUntersuchung. Orthop Praxis 40(9):488–492
50. Otten E (1988) Concepts and models of functional architecture in skeletal muscle. Exerc Sport Sci Rev 16:89–137
51. Pettrone FA, McCall BR (2005) Extracorporal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg [Am] 87(6):1297–1304
51. Pettrone FA, McCall BR (2005) Extracorporal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg [Am] 87(6):1297–1304
52. Porta M (2000) A comparative trial of botulinum toxin type A and methylprednisolone for the treatment of tension-type headache. Curr Rev Pain 4(1):31–35
53. Reilich P, Gröbli C, Dommerholt J (2012) Myofasziale Schmerzen und Triggerpunkte. 1. Aufl. Urban & Fischer Elsevier, München
54. Reitinger A, Radner H, Tilscher H et al (1996) Morphologische Untersuchung an Triggerpunkten. Man Med 34:256–262
55. Rompe JD (2002) Shock wave applications in musculoskeletal disorders. Thieme, Stuttgart New York
56. Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B (2003) Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebocontrolled trial. Am J Sports Med 31(2):268–275
57. Ruch T (1949) Visceral sensation and referred pain. In: Fulton J (ed) Howell’s textbook of physiology. 16th edn. Saunders, Philadelphia, pp 385–401
58. Salaffi F, De Angelis R, Grassi W et al (2005) Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. I. The Mapping Study. Clin Exp Rheumatol 23(6):819–828
59. Schaden W, Thiele R, Kolpl C et al (2007) Shock wave therapy for acute and chronic soft tissue wounds: a feasibility study. J Surg Res 143(1):1–12
60. Schoser B (2008) Muskel und Schmerz – Ein Leitfaden für die Differentialdiagnose und Therapie. 1. Aufl. Uni-Med, Bremen
61. Shah JP, Danoff JV, Desai MJ et al (2008) Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil 89(1):16–23
62. Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH (2005) An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol 99(5):1977–1984
63. Sikdar S, Ortiz R, Gebreab T et al (2010) Understanding the vascular environment of myofascial trigger points using ultrasonic imaging and computational modeling. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2010:5302–5305
64. Simons DG (1996) Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoskele Pain 4:97–125
65. Simons DG (2004) Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol 14(1):95–107
66. Simons DG, Travell J, Simons LS (1999) Travell and Simons‘ myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual (upper half of body). 2nd edn, vol 1. Williams & Wilkins, Baltimore
67. Skovron ML (1992) Epidemiology of low back pain. Bailliéres Clin Rheumatol 6(3):559–573
68. Takahashi N, Wada Y, Ohtori Set al (2003) Application of shock waves to rat skin decreases calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in dorsal root ganglion neurons. Auton Neurosci 107(2):81–84
69. Tough EA, White AR, Cummings TM et al (2009) Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger
point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Pain 13(1):3–10
70. Tough EA, White AR, Richards S, Campbell J (2007) Variability of criteria used to diagnose myofascial
trigger point pain syndrome – evidence from a review of the literature. Clin J Pain 23(3):278–286
71. Travell J, Simons DG (1983) Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. The upper
extremities, vol 1. Williams & Wilkins, Baltimore
72. Travell J, Simons DG (1992) Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. The lower extremities, vol 2. Williams & Wilkins, Baltimore
73. Travell J, Rinzler S, Herman M (1942) Pain and disabiliy of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:427–432
74. Venancio Rde A, Alencar FG, Zamperini C (2008) Different substances and dry-needling injections in patients with myofascial pain and headaches. Cranio 26(2):96–103
75. Wall PD, Cronly-Dillon JR (1960) Pain, itch, and vibration. Arch Neurol 2:365–375
76. Wang CJ (2003) An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung Med J 26(4):220–232
77. Windisch A, Reitinger A, Traxler H et al (1999) Morphology and histochemistry of myogelosis. Clin Anat 12(4):266–271
78. Zhang T, Adatia A, Zarin W et al (2011) The efficacy of botulinum toxin type A in managing chronic musculoskeletal pain: a systematic review and meta analysis. Inflammopharmacology 19(1):21–34
79. Zieglgänsberger W, Berthele A, Tolle TR (2005) Understanding neuropathic pain. CNS Spectr 10(4):298–308
80. Zimpfer D, Aharinejad S, Holfeld J et al (2009) Direct epicardial shock wave therapy improves ventricular function and induces angiogenesis in ischemic heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg 137(4):963–970
Читать далее
Подпишитесь на нашу рассылку и первыми получайте самые новые материалы!