Миофасциальные триггерные точки (MTрТ) и мышечная боль

Триггерные точки - это гиперраздражимые болезненные участки в мышце, которые возникают в виде преимущественно пальпируемых локальных углубления в напряженной полосе (рис. 1). Триггерные точки являются специфическим типом ишемической локальной мышечной боли, и часто ассоциируются с отсылающей болью. В отличие от нормальной мышечной боли, мышечные триггерные точки имеют ограниченную способность к самовосстановлению.

Патофизиология мышечной боли

Мышечная боль опосредуется через возбуждение ноцицепторов вазонейроактивными веществами (брадикинин, простагландин, серотонин, гистамин) и высоких концентраций калия и H+. Вазонейроактивные вещества высвобождаются при субъективно болезненных и объективно повреждающих ткани стимулах. Мышечные ноцицепторы, будучи активированными, выделяют нейропептиды (вещество Р, кальцитонин-ген-связанный пептид [CGRP] и соматостатин), которые приводят к образованию локального отека тканей. Это явление, которое называют нейрогенным воспалением [79], не вызывает сильной спонтанной боли, но скорее дизестезию и чувство слабости.
В большинстве случаев болезненность заканчивается образованием местного тканевого отека, и повреждение затягивается. Однако при неблагоприятных условиях отек может увеличиваться в размерах и тем самым вызвать порочный круг. Согласно Travell и Simons [72], этот механизм является одним из ответственных за образование триггерных точек.
Более длительная сенсибилизация мышечных ноцицепторов приводит к возникновению двух клинических феноменов: гипералгезии и аллодинии. Постоянная мышечная боль характеризуется высокой степенью субъективного страдания. Если она сохраняется в течение более шести месяцев, она часто становится резистентной к терапии, и часто приводит к хронической боли [46].

Отдаленная боль

Особенностью мышечной боли является ее способность вызывать направленную боль в отдаленных глубоких подкожных тканях (мышцы, сухожилия, фасции, суставы, исключая висцеральные) или в коже без какого-либо первичного ноцицептивного раздражения. Перенаправление боли характерно для мышечных триггерных точек. Оно объясняется на основе теории конвергенции-проекции [57], согласно которой афферентная ноцицептивная информация от мышцы проходит неправильный путь в спинном мозге и достигает соматотопически не связанных нейронов дорсального рога (рис. 2). У пациентов это приводит к ошибочной локализации боли в головном мозге. Там существуют характерные болевые перенаправления почти для всех мышц опорно-двигательного аппарата.

Перенаправленная боль в первую очередь возникает в самой триггерной точке. Однако она может быть вызвана на расстоянии до 4 см от триггерной точки, чаще вокруг активных триггерных точек (47 %), чем вокруг латентных триггерных точек (23 % [29]). Степень локальной и отсылающей боли, и ее распространение зависят от степени раздражения триггерной точки, а не от размера мышцы. Более того, отсылающая боль также определяется внешним давлением, оказываемым во время обследования.
Направленная боль не является специфической для миофасциального болевого синдрома. Она может также возникать в других тканях, помимо мышц, таких как крупные суставы, фасеточные суставы, связки, надкостница, фасции, сухожилия, рубцы и особенно внутренние органы. Это означает, что мышечная боль является характерным, но неспецифическим симптомом, который часто требует обширной дифференциальной диагностики [46, 60].

Патофизиология миофасциальных триггерных точек
Согласно признанной гипотезе триггерных точек [66], триггерные точки возникают в результате локальной саркомеры контрактуры, вызванной чрезмерным высвобождением ацетилхолина в двигательной пластинке вследствие чрезмерного использования или травмы (Рис. 3). Сильное мышечное сокращение вызывает внутримышечное сдавливание сосудов и, как следствие, местную ишемию, которая высвобождает вазонейроактивные вещества и вызывает сильную локальную боль в триггерной точке. Возникающее нейрогенное воспаление с отеком тканей усугубляет энергетический кризис, препятствует поступлению кальция в саркоплазматический ретикулум и, следовательно, устранению саркомерной контрактуры. Это приводит к порочному кругу, сохраняя триггерные точки. Недавние исследования in-vivo человеческих тканей выявили повышенный уровень вазонейроактивных веществ в непосредственной близости триггерных точек, что можно считать подтверждением гипотезы о триггерных точках [61].

Активаторы

Триггерные точки встречаются в большей степени у людей, которые мало занимаются физической активностью в повседневной жизни, но периодически испытывают сильное физическое напряжение. Мышцы, на которые в первую очередь воздействуют триггерные точки, включают постуральные мышцы шеи, плечевого и тазового пояса.
В большинстве случаев триггерные точки активируются в результате острого, постоянного или повторяющегося механического перенапряжения. Кроме того, существуют закрепляющие и усугубляющие факторы, которые часто отличаются от активаторов триггерных точек.
Острое мышечное перенапряжение возникает в результате прямой травмы (растяжение, разрыв мышечных волокон, раздавливание) или эксцентрических и концентрических сокращений и вызывает повреждение мембраны мышечной клетки. Постоянное перенапряжение вызвано аномалиями осанки. Повторное перенапряжение возникает в случае слабых мышечных сокращений (травма повторяющегося растяжения). Это объясняется с помощью " гипотезы Золушки " [26], которая постулирует, что избирательная перегрузка происходит при селективной перегрузке мелких мышечных волокон первого типа.
Более того, триггерные точки являются сопутствующим фактором следующих заболеваний:
- постуральной аномалии,
- остеоартрита,
- тендинита,
- дископатии,
- радикулопатии,
- синдрома компрессии периферических нервов,
- нарушения кровообращения.

Другие активирующие и провоцирующие факторы включают висцеральные, ревматические, эндокринологические и онкологические заболевания, дефицит питания (недостаток витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты, витаминов С и D, железа, магния, цинка), а также общие болевые синдромы. Влажные и холодные климатические условия оказывают дополнительное негативное влияние. Поскольку выраженность симптомов триггерных точек в основном модулируется вегетативной нервной системой [16], стресс, недостаток сна и психологические и психиатрические расстройства также играют ключевую роль.

Дифференциация триггерных точек

Различные типы триггерных точек различают по клиническим симптомам, которые они вызывают.
- Активные триггерные точки - это триггерные точки, вызывающие симптомы, которые могут вызывать спонтанную локальную или отсылающую боль и парестезию. Активные триггерные точки обычно развиваются в среднем возрасте и вызывают боль.
- Пассивные (латентные) триггерные точки – это клинически невидимые триггерные точки, но имеют тот же потенциал, что и активные триггерные точки, когда провоцируются давлением или напряжением. Они обычно развиваются в пожилом возрасте и проявляются, прежде всего, через ограничение подвижности.
- Сателлитные триггерные точки развиваются в области боли, вызванной первичной триггерной точкой.
- Вторичные триггерные точки возникают в мышцах, которые прилегают к первичной триггерной точке (синергисты, антагонисты). Они развиваются в результате нарушения движения, вызванного первичной триггерной точкой.

Симптомы

Клинические симптомы триггерных точек многообразны. Наиболее важным является то, что они вызывают боль, воспринимаемую как глубокую локальную тканевую боль или отсылающую боль, которая может быть частично инвалидизирующей и которая по интенсивности схожа с сердечным приступом, переломом кости или коликой. Помимо боли, триггерные точки также вызывают сенсорные, моторные и автономные нарушения. Сенсорные нарушения имитируют неврологическую потерю с временным онемением и парестезией (дизестезией, гипестезией). Вследствие центральной и периферической сенсибилизации триггерные точки также приводят к гипералгезии и аллодинии.
Двигательный дефицит проявляется в виде гипертонии, ригидности, укорочения мышц, мышечной слабости (рефлекторного торможения без атрофии), нарушения координации, чрезмерной активности, ранней усталости и замедленного восстановления после нагрузки [46].
В очень редких случаях автономные расстройства могут сопровождаться изменениями температуры кожи в результате вазоконстрикции или вазодилатации, слезотечением, пилоэрекцией и проприоцептивными нарушениями с неустойчивостью походки, головокружением и шумом в ушах. Наконец, прямое давление на триггерные точки во время сна может привести к нарушению сна.

Долгосрочные последствия

Если расстройство сохраняется в течение длительного времени, в триггерной точке могут произойти структурные, частично необратимые изменения. Биопсия мышечных сократительных узлов выявила потерю миофибрилл и пустую сарколемму [54, 77].
Нарушения, возникающие в результате мышечного перенапряжения, возникают в областях, окружающих триггерные точки. Эти функциональные нарушения распространяются от одной мышцы к другой и, таким образом, приводят к мышечным цепным реакциям [40].
При поражении сухожилий перегрузка вызывает вставочный тендинит [25] и прикрепляются триггерные точки [50]. Момент времени, в который происходят эти последовательные изменения невозможно предсказать.

Распространенность

Мышечная боль, помимо боли в суставах, является одной из основных причин заболеваний опорно-двигательного аппарата, требующего лечения [58]. Она является основной причиной, по которой люди обращаются к врачу, берут больничные листы или заявления о нетрудоспособности [67] и затрагивает до 85 % населения [64]. В связи с высокой распространенностью, лечение мышечной боли представляет собой как медицинскую, так и социально-экономическую проблему. Миофасциальные триггерные точки играют ключевую роль в генезе мышечной боли [65].

Диагностика

Мышечные триггерные точки диагностируются в основном на основании анамнеза и на основе клинических критериев [10, 32, 53]. Лабораторная диагностика, доступные в настоящее время методы визуализации и электромиография не подходят для выявления триггерных точек в повседневной клинической практике. До сих пор нет единых международных стандартов для диагностики мышечных триггерных точек [70]. Общепринятыми критериями обычно принимаются следующие критерии: локализация триггерных точек путем пальпации болезненных точек в натянутых полосах и распознавание индуцированной боли. Характерные признаки включают направленную боль, судорожные реакции, ограничение подвижности за счет укорочения, мышечную слабость без неврологической потери и диагностированные автономные нарушения. В связи с субъективным характером пальпаторного обследования, большинство специалистов затрудняются диагностировать триггерные точки [30]. Это также подтверждается недавними обзорными статьями, в которых критикуется качество исследований, рисующих положительную картину надежности мануальной пальпации [42, 48]. Специалисты по триггерным точкам, однако, приписывают высокую межтестерную надежность метода мануального обследования [11]. После внедрения экстракорпоральной ударно-волновой терапии в практику лечения миофасциальных синдромов, расширились и диагностические возможности. Согласно опыту, накопленному авторами данной статьи, особенно сфокусированные ударные волны, которые могут достигать пикового давления от 10 до 100 мегапаскалей (МПа), позволяют легкую и точную индукцию местной и направленной боли. Это объясняется тем, что интенсивность локальной мышечной боли и сила давления определяют выраженность отсылающей боли (См. раздел "Перенаправленная боль").
Триггерные точки и акупунктура Более 90 % триггерных точек совпадают анатомически с акупунктурными точками, которые используются для лечения боли в опорно-двигательном аппарате. Клиническое соответствие триггерных точек и акупунктурных точек с точки зрения локальной индикации боли составляет 70-80 % [12, 45]. Мышцы, на которые воздействует боль, перенаправленная от триггерных точек и путей акупунктурных меридиан, имеют более 80 % совпадения [13]. Эти исследования показывают, что современный подход к миофасциальной боли и 2000-летняя система меридианов описывают идентичный механизм боли [13, 32, 53].

Классические методы лечения МТрТ

Терапия триггерных точек преследует две цели: облегчить боль и окончательно устранить триггерный комплекс точек. Для достижения этих целей, терапия триггерных точек использует методы лечения, направленные на то, чтобы разорвать порочный круг, описанный в интегрированной гипотезе триггерных точек через:
- разделение фиксированных актин-миозиновых связей [71],
- устранение узлов сокращения [46],
- улучшение местного кровообращения через реактивную гиперемию и разрешение энергетического кризиса, вызванного ишемией [63],
- снижение концентрации вазонейроактивных веществ [61],
- мышечную релаксацию.
Среди применяемых неинвазивных процедур, методы мануальной терапии, включая массаж, поперечное трение, ишемическое сжатие, освобождение, распыление и растяжение, и саморастяжение, играют доминирующую роль [9, 39, 71].
Инвазивными методами лечения являются инъекции в триггерные точки с местными анестетиками [73], нормальным физраствором [15], кортикостероидами [52], ботулиническим токсином А [78] и сухое иглоукалывание [69]. Инвазивные методы лечения описаны как более эффективные, чем неинвазивные методы [35]. Инъекции, как правило, дают лучший результат, чем сухое иглоукалывание [36]. A комбинация лидокаина с кортикостероидами обеспечивает быстрое обезболивание [74]. Что касается сухого иглоукалывания, то глубокий метод оказался более эффективным, чем поверхностное сухое иглоукалывание [33].
Методы, используемые для уменьшения болевых симптомов, включают ультразвук, электротерапию (TENS, микротоки) и лазер.
Медикаментозное лечение с помощью парацетамола, НПВС, метамизола, мышечных релаксантов, трициклических антидепрессантов и опиоидов эффективно в качестве вспомогательной терапии, но само по себе не является достаточным для успешного лечения триггерных точек.
Рекомендуются различные последующие меры: повторные легкие движение в полном диапазоне движения, влажное тепло, электростимуляция, направленная на легкое циклическое мышечное сокращение мышц и биологическую обратную связь.
В целом, клинические данные о различных вариантах терапии триггерных точек недостаточно убедительны для того, чтобы можно было разработать научно обоснованные рекомендации. Судя по результатам анкетного опроса, большинство медицинских терапевтов не удовлетворены доступными в настоящее время вариантами терапии [14].

Применение ударной волны для мышц

Лечение мышц с помощью сфокусированных ударных волн (f-ESWT) впервые обсуждалось в отдельных публикациях в конце 1990-х [37, 41]. Этот метод был разработан в качестве альтернативы мануальной терапии триггерных точек, которая в основном заключалась в применении внешней механической энергии к мышце. Целью этих методов лечения было облегчение боли и снижение мышечного тонуса и сокращения мышц.
Последовательное использование ударных волн в ортопедии для лечения миофасциальных синдромов началось в начале 2000 года. Первоначально использовались радиальные ударные волны (r-ESWT) для этих целей [2, 19], но фокусированные ударные волны (f-ESWT) последовали вскоре после этого [3, 4, 22, 47]. Системы ударных волн, применяемых для лечения мышц, являются такими же, как и те, которые первоначально были разработаны для традиционных показаний по ударно-волновой терапии. Основываясь на результатах научных исследований совместимости ударных волн с тканями, рекомендуемый уровень энергии для применения ударных волн должен быть ниже 0,5 мДж/мм². Все остальные параметры лечения и методы применения были определены до настоящего времени эмпирически [20, 21].
Для того чтобы максимально повысить безопасность и стандартизацию ударно-волновой терапии, DIGEST e. V. (Немецкоязычное международное общество для Extracorporeal Shockwave Therapy, www.digest-ev.de) разработало рекомендации по лечению различных типов тканей, включая мышцы. Эти рекомендации также были приняты ISMST (Международное общество медицинской ударно-волновой терапии, www.ismst.com).

Гипотетические механизмы действия

Механизмы действия ударных волн при лечении скелетных мышц не были полностью установлены. Чтобы объяснить клинический успех этой терапии, подтвержденные эффекты ударных волн на немышечные ткани взяты за основу [17, 55] и ассоциированы с патофизиологическими механизмами возникновения болевых точек в мышцах.
На основании знаний и информации, собранной на сегодняшний день, можно выделить следующие механизмы действия ударных волн в лечении мышц, которые могут быть рассмотрены:

- разделение фиксированных актин-миозиновых связей путем ввода механической энергии перпендикулярно направления мышечного волокна [61, 71],
- улучшение кровообращения через реактивную гиперемию и ангионеогенез [38, 61, 76],
- разбавление вазонейроактивных веществ в результате реактивной гиперемии [46, 61],
- модуляция боли через высвобождение вещества Р [28, 43] и CGRP [68],
- модуляция боли посредством высвобождения и синтеза оксида азота [44, 49],
- селективная дегенерация С-волокон [27],
- модуляция боли в соответствии с теорией управления воротами [23, 75] - биологическая механотрансдукция [31, 34, 49].

Исследования, проведенные Шахом и др. [61, 62] предоставляют обширную информацию о феномене триггерных точек и косвенно подтверждают ранее приведенные теории. Фактически, эти исследования выявили значительное снижение вазонейроактивных веществ и нейропептидов после сухого иглоукалывания.
Эти изменения были схожи с теми, которые связанны с модуляцией боли эффектом сфокусированных ударных волн, применяемых к немышечным тканям [27, 28, 43, 49, 68, 76].

Сфокусированные (f-ESWT) и радиальные ударные волны (r-ESWT)

Ударные волны - это акустические волны, характеризующиеся высоким пиковым давлением (10 - 100 МПа для f-ESWT; 0,1 - 1 МПа для r-ESWT), коротким временем нарастания (10 - 100 наносекунд [нс] для f-ESWT; 0,5 – 1 миллисекунд [мс] для r-ESWT), короткой длительность (0,2 - 0,5 микросекунды [μс] для f-ESWT; 0,2 - 0,5 миллисекунды [мс] для р- ESWT) и низким растяжением волновой компоненты (отрицательное давление), которое составляет 10 % от пикового давления (рис. 4). Ударные волны распространяются через среду без каких-либо потерь и без каких-либо изменений акустического импеданса и высвобождают свою энергию на акустических границах.

Сфокусированные и радиальные ударные волны различаются по способу их генерации. Сфокусированные ударные волны генерируются электрические в терапевтической головке (электрогидравлический, электромагнитный или пьезоэлектрический принцип), а затем концентрируются в терапевтическом фокусе, помещенном в ткани с помощью оптического отражения (рис. 5 слева).

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия скелетных мышц

Сфокусированные ударные волны могут быть использованы как для диагностики, так и для терапии. После первоначальной пальпации мышца подлежит обследованию с помощью ударных волн для выявления локальной и направленной боли. Цель состоит в том, чтобы дать возможность пациентам распознать вызванную боль как часть боли, которая заставила их обратиться за медицинской помощью. Собственно терапевтический сеанс проводится сразу после этого для отслеживания идентифицированных болевых областей. Лечение проводится с применением от 300 до 600 ударных волн при энергии 0,1 - 0,35 мДж/мм² и частотой 4 Гц. Выбранный уровень энергии зависит от интенсивности боли, воспринимаемой пациентом в зоне воздействия. Боль оценивается на основе VRS (вербальная шкале оценки) от 0 до 10, и используемый уровень энергии не должен вызывать боль, превышающую уровни от 5 до 8 по VRS.
После уменьшения боли более чем на 50 %, лечение продолжается таким же образом на следующем болезненном месте. Частота лечения варьируется от 1 или 2 сеансов в неделю при хронических заболеваниях и ежедневными сеансами при острых патологиях. В целом, от 4 до 10 сеансов необходимо на каждую область мышцы.
Радиальные ударные волны используются в первую очередь для терапии, особенно для локального воздействия на триггерные точки при высоких уровнях энергии и для разглаживания мышц большой площади при более низких уровнях энергии. После предварительной пальпации затвердевшие участки мышц обрабатываются локально с помощью от 500 до 1000 ударных волн. Опять же, используемый уровень энергии зависит от уровня воспринимаемой пациентом интенсивности боли. Более мелкие мышцы обрабатываются с давлением от 2,0 до 2,6 бар, более крупные мышцы - от 3,0 до 4,0 бар.
Частота ударов составляет от 4 до 20 Гц. Обработка мышц большой площади в направлении мышечных волокон после локальной обработки нескольких болезненных точек проводится при низких уровнях энергии от 1,2 до 1,8 бар. В зависимости от размера мышцы, от 1000 до 4000 ударных волн при медленном перемещении ударного излучателя в направлении мышечного волокна от дистального к проксимальному концу. Частота ударной волны составляет от 10 до 20 Гц. Частота воздействия на каждый участок мышцы такая же, как и для f-ESWT.

Противопоказания и диагностика
Согласно рекомендациям DIGEST (www.digestev.de) и ISMST (www.ismst.com), перечисленные ниже структуры не должны находиться в фокусе ударной волны в течение длительного времени, и поэтому считаются абсолютными противопоказаниями к ударно-волновой волновой терапии:
- злокачественные опухоли,
- легочная ткань,
- эпифизарная пластина
- крупные сосуды,
- нервы.
Антитромботическая терапия является относительным противопоказанием.
Учитывая приведенные противопоказания, рекомендуемые основные диагностические процедуры включают рентгенографию области поражения и ультразвуковое исследование местных мягких тканей. При необходимости следует использовать дополнительные методы визуализации.

Побочные эффекты и осложнения

Если уровень энергии, выбранный для ударно-волновой терапии, слишком высок и неправильная локализация, могут возникнуть такие осложнения, как пневмоторакс, кровотечение из тканей и органов или повреждение нервной системы. Это особенно относится к сфокусированной ударно-волновой терапии.
Тем не менее, маловероятно развитие серьезных осложнений во время ударно-волновой терапии при правильной технике применения, уровне энергии и глубине проникновения.
В тоже время, временные побочные эффекты наблюдаются во многих случаях, и пациенты должны быть осведомлены о них до начала лечения. В течение первых 1 или 2 дней после лечения местная боль может временно усиливаться.
У многих пациентов применение радиальных ударных волн вызывает немедленное местное покраснение кожи, следы от давления, вызванные ударным излучателем, и изменения цвета гематомы (рис. 6), которые обычно сохраняются в течение 1-2 недель. Когда ударные волны используются на верхнюю шейную область, могут возникать или усиливаться головная боль и временный шум в ушах.

Сопутствующая терапия

В целом, не требуется сопутствующее мышечное лечение во время ударно-волновой терапии. В тех случаях, когда применяются дополнительные методы лечения, помимо использования ударных волн, существует риск мышечной "перетерапии", который следует избегать. Это очень важно, поскольку ударные волны уже являются сильным стимулом для тканей.
Вспомогательные растягивающие процедуры следует проводить после сеанса ударно-волновой терапии для того, чтобы поддерживать снижение мышечного тонуса. При лечении блокады суставов мануальная терапия может оказаться полезной после первых 2-3 сеансов ударно-волновой терапии и первоначального снижения мышечного тонуса. Более того, многие коллеги предлагают сочетание с акупунктурой и остеопатией.
Медикаментозная укрепляющая терапия (МУТ), проводимая через 1-2 дня после сеанса ударно-волновой терапии, является еще одним возможным вариантом. Однако важно, чтобы в течение всего периода ударно-волновой терапии и до шести недель после ее окончания пациенты не тренировались на максимальном уровне силы и максимальном сокращении мышц, чтобы избежать активации новых триггерных точек [6].
Инсерционный тендинит, который часто развивается при хронических синдромах, требует отдельного лечения, поскольку его ноцицептивная активность может мешать мышечной терапии.
Пациенты, страдающие от хронических болевых синдромов и сильной боли, должны использовать НПВС или парацетамол незадолго до и на следующий день после ударно-волновой терапии. При необходимости можно использовать вспомогательные средства, такие как миорелаксанты, антидепрессанты или нейролептики. Использование местных противовоспалительных инфильтратов в местах воздействия перед проведением ударно-волновой терапии следует избегать.
Клинические примеры
Согласно опыту, накопленному авторами данной статьи, ударно-волновая терапия доказала, что дает хорошие результаты при лечении всех острых и хронических состояний мышечной дисфункции с повышенным мышечным тонусом и укорочением мышц, при условии, что нет доминирующей патологии, которая постоянно раздражает мышцу, и что мышца не имеет структурных повреждений.
Показания включают:
- хронический и острый медиальный и нижний шейный синдром с брахиалгией, дорсалгией и цефалалгией,
- периартикулярная боль в плечевом суставе с ограничением подвижности,
- тендомиопатия предплечья разгибателей и сгибателей с и без лучевой эпикондилопатии,
- дорсалгия,
- хроническое и острое люмбаго с и без псевдорадикулярной иррадиацией,
- тендинопатия аддуктора и укорочение,
- укорочение разгибателей и сгибателей в случаях пателлярной хондропатии и тендинита надколенника,
- синдром напряжения малоберцовой мышцы и большеберцовой кости,
- шина голени,
- укорочение икроножной мышцы со склонностью к судорогам, с и без ахиллодинии,
- укорочение подошвенных мышц стопы с подошвенным фасциитом и без него,
- метатарзалгия,
- спортивные травмы без структурных мышечных разрывов.

Шейный синдром с брахиалгией, дорсалгией и цефалалгией

Шейные синдромы являются одними из наиболее частых показаний для успешной ударно-волновой терапии. Мышечные нарушения, связанные с этими синдромами, проявляются в виде боли и ограничением подвижности.

Шейные синдромы являются частыми показаниями для успешного применения ударно-волновой терапии
Направленная боль, вызванная ударной волной, в основном соответствует информации о боли, предоставленной пациентами, и имеет высокий уровень распознавания. Ударные волны применяются как локально, используя сфокусированные ударные волны, так и на большие целевые области, используя радиальные ударные волны.
Из-за большого количества потенциальных областей-мишеней, мышцы для лечения должны быть тщательно отобраны. Нисходящая часть трапециевидной мышцы является одной из наиболее часто поражаемых мышц. Она отвечает за локальную боль, а также за боль, отдающую в грудную клетку, руку и голову. Укорочение трапециевидной мышцы вызывает ограничение вращения на пораженной стороне и уменьшение латерофлексии на противоположной стороне.
Локализация триггерных точек.
В углу шеи и в латеральном направлении. Паравертебральная область на уровне С4-7 и в латеральном направлении до акромиально-ключичного (АС) сустава. Во всей вентральной части мышцы. Поскольку триггерные точки распределены по всей мышце, требуется систематическое сканирование ударными волнами.
Рефлекторная боль, вызванная ударной волной, отличается от боли, возникающей при ручной провокации. Вопреки сообщениям во многих медицинских публикациях, посвященных феномену триггерных точек, боль практически никогда не направляется в голову. Во многих случаях тяжесть и частота возникновения головной боли уменьшается в результате мышечного лечения.
Модели направления боли. (Рис. 7, 8).
Наиболее часто боль направляется в дорсальную межлопаточную область до уровня медиальной и нижней части лопатки, иногда до тораколюмбального соединения. Потенциальная перенаправленная боль может быть вызвана во всех указанных местах.

Вторая по частоте перенаправляющая боль, которая в основном исходит от вентральной части трапециевидной мышцы, направляется в медиально-латеральную часть грудной клетки вдоль подмышечной линии и вентрально к этой линии.

Третья по частоте боль направляется в надключичную и подключичные области вентральной части грудной клетки, в медиальный аспект грудной мышцы и в парастернальную область. Перенаправление боли в грудной клетке, предположительно, возникает преимущественно в свободной вентральной мышце и в дорсальной паравертебральной области на уровне С7.
Четвертая, наиболее частая локализация боли - дорсолатеральная верхняя часть плеча на уровне задней части дельтовидной мышцы или на уровне инфраспинатуса. В целом, она может быть возникать в латеральном аспекте трапециевидной мышцы с вентральной или дорсальной стороны. Во многих случаях боль отдается в локтевой или лучевой надмыщелке, реже - к запястью с той же стороны.

Пример лечения. Анамнез: боль в области шеи и висков, регулярно возникающая во время работы за компьютером и усиливающаяся при стрессе.
Высокая чувствительность к холоду и сквозняку. Иногда боль иррадиирует в руку, не связанная с дерматомами. Ранее интерпретировалась как головная боль напряжения, и лечилась мышечными релаксантами и массажем без значительного улучшения симптомов.
Клинические данные: сильное ограничение ротации шейного отдела позвоночника, мягкое прикосновение на пределе диапазона движения, миогелоз в свободных краях трапециевидной мышцы в виде пальпируемой упругой полосы. Сильная боль при защемлении; боль отдает в сторону головы. Боль распознается пациентом как боль, на которую он жалуется. Неврологических потерь нет.
Клинический диагноз: мышечная головная боль с триггерными точками в
нисходящей части трапециевидной мышцы.
Терапия: в данном случае только r-ESWT с общим количеством ударных волн 6000 шт. (3000 на сторону) на свободные края горизонтальной и нисходящей части трапециевидной мышцы, применяя давление 2,4 бар. От 400 до 500 ударных волн прикладываются к местам, в которых боль наиболее сильная (возможная индукция направленной боли) до тех пор, пока боль не уменьшится примерно на 50 %. Затем следует разглаживание мышц большой площади в направлении волокон. Общее количество терапевтических сеансов от 4 до 6 с интервалом в неделю.
Результаты: уменьшение боли и улучшение подвижности уже после первого сеанса; полное облегчение боли после 6 сеансов.
Сопутствующие методы лечения: по желанию акупунктура, термотерапия. Укрепляющие упражнения после завершения лечения.
Люмбаго и глютеалгия с и без псевдорадикулярного радикулита
Хроническое люмбаго, как показывает практика, исключительно хорошо реагирует на ударно-волновую терапию. В целом, ударные волны воздействуют на верхнюю ягодичную область.
Эти мышцы вовлечены в большинство хронических болевых синдромов в области поясницы/таза/бедра. Их раздражение обусловлено различными причинными факторами, среди которых функциональные нарушения или структурные патологии поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. С клинической точки зрения, рассматриваемая здесь боль является ягодичной болью, которая вызывает перенаправление боли в нижний поясничный отдел позвоночника и в ногу, преимущественно в латеродорсальном направлении, и поэтому называется "псевдорадикулярной" болью. Перенаправленная боль может быть вызвана с высокой степенью распознавания.

Локализация триггерных точек.
Преимущественно вдоль и вентрально к соединительной линии между задней верхней подвздошной костью и большим трохантером и в верхней трети средней и минимальной ягодичных мышц по направлению к подвздошному гребню. Дополнительные триггерные точки в большой ягодичной мышце в парасакральной области и над ишиасом. Если боль ощущается в большом трохантере, триггерные точки расположены в дорсальной области средней и большой ягодичных мышц, а также в наружных ротаторах.
Характер направления боли. Боль передается от дорсального аспекта ягодичной мышцы (рис. 9) в ягодицу, подвздошную кость, дорсолатеральную часть бедра до колена и оттуда в дистальном направлении по дорсолатеральной поверхности голени до лодыжки и стопы. Боль также направляется от средней ягодичной мышцы и минимальной ягодичной мышцы к ягодицам и латеральную сторону бедра и ниже колена (рис. 10), в то время как боль распространяется от передней части средней и малой ягодичных мышц к паховой области и аддукторов. Только в очень редких случаях боль регионально ограничивается центром нижней части поясничного отдела позвоночника, кости ишиаса и подвздошно-крестцового сустава (рис. 11). Наружные ротаторы (рис. 12), которые всегда включаются в лечение дорсальных ягодичных мышц, часто направляют боль в пах и вентрально к бедру, бедренной кости и аддукторам. Пример лечения. Анамнез: боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, в паравертебральной и ягодичной области и иногда в латеральной стороне бедра, иррадиирующая, примерно, до области колена.
Без потери чувствительности. Боль вызывается напряжением при стоянии или после длительного сидения или лежания (в положении лежа или на боку). Тяжелое нарушение сна.

Клинические данные: в основном нет ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника, незначительное ограничение внутренней ротации тазобедренных суставов, отрицательная фасеточная провокация. Глубокая пальпация при надавливании большим пальцем руки на ягодичные мышцы краниально от большого трохантера (минимальная ягодичная мышца) и вдоль соединительной линии между большим трохантером и задней верхней подвздошной остью (средняя ягодичная мышца) вызывает сильную локальную боль, которая иррадиирует в сторону крестца дистально к большому трохантеру и в паховую область. При провокации с помощью фокусированных ударных волн пациент распознает иррадиацию и ощущает максимальную боль. Неврологических потерь нет.

Диагностическая визуализация: МРТ поясничного отдела выявляет небольшие дегенеративные изменения фасеточных суставов и межпозвонковых дисков без компрессии корневого нерва или спинномозгового канала.
Клинический диагноз: люмбаго с псевдошиалгией, вызванная триггерной точкой в ягодичных мышцах.

Терапия: фокусированные ударные волны для диагностики с провокацией направления боли, после чего следует терапия. Благодаря глубине проникновения до 12 см, глубокие наружные ротаторы (в первую очередь пириформис) обрабатываются одновременно. Лечение с помощью фокусированных ударных волн от 1000 до 2000 ударов (от 0,15 до 0,25 мДж/мм²), из которых примерно 200-300 на область триггерной точки до тех пор, пока боль не уменьшается примерно на 50 %. Затем следуют радиальные ударные волны. Общее количество ударных волн на сторону: 3000, со сглаживанием большой площади ягодичной мышцы в направлении волокон. Радиальные ударные волны достигают преимущественно поверхностных мышц (ягодичные мышцы максимус и медиус). Общее количество сеансов терапии от 4 до 6 сеансов с интервалом в неделю.
Результаты: почти полное устранение нарушений сна после первого сеанса и значительное уменьшение иррадиации боли в ногу. Полное отсутствие симптомов после 4 сеансов.