При клиническом обследовании должны были наблюдаться типичные болезненные ощущения в области медиального отростка бугра пяточной кости (проксимальный плантарный фасциит).
Подгруппа пациентов с плантарным фасциитом без болезненных ощущений в месте крепления фасции, но с болью на подошвенной поверхности, была исключена. Это позволило получить однородную группу пациентов. Также были исключены пациенты с неврологическими нарушениями, местными
инфекциями, местными образованиями, нарушениями свертываемости крови и беременностью. Во время нахождения в амбулаторном отделении пациенты были случайным образом разделены на две группы. В ходе исследования все пациенты использовали пяточные вкладыши.

Лечение группы 1 началось сразу и включало три сеанса ЭУВТ (3000 ударных волн за сеанс мощностью 0,2 мДж/мм2) с интервалом в неделю без последующего лечения.

В группе 2 курс консервативного лечения был продолжен в виде ионофереза с ведением диклофенака и приема нестероидных противовоспалительных препаратов перорально.


Через 12 недель они прошли курс терапии согласно протоколу группы 1. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) выполнялась при помощи PiezoSon 300 (Richard Wolf, Книтлинген, Германия), пьезоэлектрической системы с функцией ультразвуковой диагностики. Ударная волна представляет собой звуковой импульс с определенными физическими свойствами. Она характеризуется крайне резким увеличением давления (50-80 МПа) и резким его понижением с последующей волной отрицательного давления (10 МПа). Цикл имеет короткую длительность (10 мс). Частотный спектр имеет широкий диапазон от 16 Гц до 20 МГц. Ударная волна определяется следующими физическими характеристиками: фокусная геометрия (длина и диаметр [мм]), максимальное фокусное давление [бар] и фокусная плотность энергии [мДж/мм2] [12]. Фокусная плотность энергии используется для сравнения лечебных протоколов ЭУВТ, которая выполняется аппаратами с различными принципами действия (электрогидравлические, электромагнитные и пьезоэлектрические системы). В ходе последующего наблюдения один пациент был исключен из исследования.
В группу 1 входило 24 пациента (пять мужчин и 19 женщин) с 25 болезненными пятками. Средний возраст составил 51 год (26-73 года), длительность симптомов – 8,6 месяцев (6-12 месяцев). Длина пяточной шпоры по данным рентгеноскопии в боковой проекции составила 3,2 мм (0,5-11 мм).

Средний индекс массы тела составлял 29,6 кг/м2 (21,5-41,4), а европейский размер обуви – 40 (36-48). В группу 2 входило 23 пациента (10 мужчин и 13 женщин) с 24 болезненными пятками. Средний возраст составил 48 лет (24-79 лет). Длительность симптомов составляла 10,2 месяца (6-12 месяцев), длина пяточной шпоры по данным рентгеноскопии в боковой проекции – 3,0 мм (1-8 мм). Средний индекс массы тела составлял 28,7 кг/м2 (20,2-45), а европейский размер обуви – 41 (36-45). Перед ЭУВТ и во время последующих осмотров (через 6, 12 и 24 недели после завершения ЭУВТ) было проведено клиническое обследование. При помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [6] оценивалась интенсивность болезненных ощущений со значениями от отсутствия (0) до очень сильной боли (100) при различных ситуациях (отдых, повседневная деятельность, стояние на одной ноге, сильное нажатие большим пальцем), а также регистрировалось время комфортной ходьбы пациентов. Для статистического анализа использовался непараметрический тест Уилкоксона для согласованных пар.

Результаты

Через 24 недели после ЭУВТ оценки пациентами группы 1 своих болезненных ощущений по ВАШ значительно улучшились при p<0,01 (Таблица 1). Уменьшение показателей боли в состоянии покоя составило 64%. Также наблюдалось уменьшение болезненных ощущений при повседневной деятельности на 71%, при стоянии на одной ноге на 64% и при сильном нажатии большим пальцем на 65%. В группе 2 значительных изменений на шкале ВАШ до и после периода ожидания в 12 недель не наблюдалось.

Через 24 недели после ЭУВТ значения болезненных ощущений значительной уменьшились при p<0,01 для всех ситуаций теста (Таблица 1).
Уменьшение показателей боли в состоянии покоя составило 88%. Соответственно наблюдалось уменьшение болезненных ощущений при повседневной деятельности на 83%, при стоянии на одной ноге на 84% и при сильном нажатии большим пальцем на 83%. Значительных различий между группами не наблюдалось. Через 24 недели после лечения время комфортной ходьбы в группе 1 значительно увеличилось (Таблица 2).
В группе 2 различий между временем комфортной ходьбы за 12 недель до ЭУВТ и во время курса консервативного лечения не наблюдалось. Через 24 недели последующего наблюдения данный показатель значительно улучшился (p<0,01) (Таблица 2). Разница показателей между двумя группами была незначительной. Пациенты со значениями менее 30 пунктов на ВАШ были определены как испытывающие слабую боль. Доля таких пациентов в обеих группах существенно увеличилась (p<0,01) во всех ситуациях теста, если сравнивать значения до ЭУВТ и через 24 недели после ЭУВТ (Таблица 3).

Значительных различий между группами не наблюдалось. Соответственно, пациенты со значениями менее 10 пунктов на ВАШ были определены как почти почти не испытывающие боль. Доля таких пациентов в обеих группах также существенно увеличилась (p<0,01) во всех четырех категориях, если сравнивать значения до ЭУВТ и через 24 недели после ЭУВТ (Таблица 4). Значительных различий между группами не наблюдалось. При сравнении пациентов с жалобами на слабую боль (ВАШ<30 пунктов) через 24 недели после ЭУВТ с остальными пациентами в отношении размера обуви (группа 1: 40,3±2,3 против 39,5±2,2; группа 2: 40,8±2,1 против 40,4±1,7), длины шпоры (группа 1: 3,0±1,2 против 3,5±3,1 мм; группа 2: 2,9±1,6 против 3,3±1,6 мм) и индекса массы тела (группа 1: 29,3±5,7 против 30,2±5,4 кг/м2; группа 2: 28,6±4,4 против 29,0±7,9 кг/м2) значимых различий выявлено не было. Соответственно, значимых различий между пациентами без жалоб на боль (ВАШ<10 пунктов) через 24 недели после ЭУВТ и остальными пациентами в отношении размера обуви (группа 1: 40,2±2,4 против 39,8±2,1, группа 2: 40,9±2,4 против 40,4±1,4), длины шпоры (группа 1: 3,0±1,3 против 3,4±2,8 мм; группа 2: 3,0±1,7 против 3,0±1,5 мм) и индекса массы тела (группа 1: 29,6±5,9 против 29,7±5,2 кг/ м2; группа 2: 29,0±4,8 против 28,1±5,8 кг/мм2) также не наблюдалось.

Обсуждение

Плантарный фасциит является распространенным заболеванием ног. Этиология неизвестна, но такие предрасполагающие факторы, как ожирение, плоскостопие, пронация стопы, постоянная нагрузка, полая стопа или контрактура ахиллова сухожилия, могут усилить нагрузку на подошвенную фасцию в области медиального отростка бугра пяточной кости [1, 4, 13, 14]. В исследованиях, касающихся результатов применения консервативных лечебных протоколов при
инсерционном плантарном фасциите, сообщается об устранении болезненных ощущений у 44-82% пациентов. Эти протоколы включают применение одного или нескольких следующих методов консервативного лечения: упражнения для разминки ахиллового сухожилия и подошвенной фасции, ночные шины, термотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, применение ортезов, пяточные вкладыши, ортопедическая обувь, иммобилизация и стероидные инъекции [3, 22, 24]. Мартин и соавт. [10] рекомендует хирургическое
вмешательство для пациентов, у которых болезненные ощущения не ослабли после шести месяцев применения консервативного лечебного протокола. По данным литературы, хирургическое вмешательство для пациентов,
для которых консервативное лечение не дало результатов, оказывается успешным в 48-90% случаев в зависимости от хирургической техники [2, 14, 20]. В отношении ЭУВТ Ромпе и соавт. приводят данные об эффективности в 48% через 6 месяцев [18] и в 77,4% через 24 месяца [17]. В более поздних исследованиях приводятся данные об эффективности в 70% через 5 месяцев (Хаммер и соавт. [5]) и в 58% через 12 месяцев (Кришек и соавт. [6]).

Полученные нами результаты в отношении улучшения показателей боли на ВАШ через 6 месяцев после ЭУВТ на 64-88% (в зависимости от ситуаций теста) соответствуют вышеописанным исследованиям. Исследование также показало, что продление курса консервативного лечения (на три месяца) для пациентов, уже проходивших его не менее 6 месяцев, не оказывает влияния на уровень болезненных ощущений и время комфортной ходьбы. Причиной возможной ошибки нашего исследования могло быть то, что пациентам группы 2 было известно о том, что они пройдут курс ЭУВТ, если их состояние не улучшится. Ситуация «намерения лечиться», в которой они оказались, могла привести к эффекту плацебо. Для ответа на этот вопрос необходимо провести дальнейшие контролируемые исследования. Мы не выявили какого-либо влияния различных морфологических факторов, в частности, длины пяточной шпоры, индекса массы тела или размера обуви на результаты после ЭУВТ. Пяточная шпора не считается патогномоничным признаком, но теоретически может повлиять на местное распространение и поглощение ударных волн. Тем не менее мы не обнаружили прогностического влияния длины пяточной шпоры на результаты.
В предыдущих исследованиях, посвященных ЭУВТ при болях в пятке, применялись различные лечебные протоколы. Ромпе и соавт. применяли 3 сеанса по 1000 ударных волн [18] в 0,08 мДж/мм2 и 3 сеанса по 1000 ударных волн [17] в 0,06 мДж/мм2. Кришек и соавт. [8] применяли 3 сеанса по 500 ударных волн в 0,08 мДж/ мм2, а Хаммер и соавт. [5] 3 сеанса по 3000 ударных волн в 0,12 мДж/мм2. В настоящем исследовании курс включал 3 сеанса по 3000 ударных волн в 0,2 мДж/мм2, что почти вдвое превысило общую плотность энергии, использовавшуюся Ромпе и Кришеком. Кришек и соавт. [8], а также Ромпе и соавт. [17, 18] использовали энергию, мощность которой была вдвое меньше, и достигли почти аналогичных результатов. Остается неясным, оказывают ли большее количество ударных волн или более высокая плотность энергии положительное влияние на клинические результаты. Принимая во внимание исследования Кришека и соавт. [8] и Ромпе и соавт. [17, 18], которые достигли почти таких же результатов, что были получены в нашем исследовании, за счет менее высокой плотности энергии, данная проблема остается под вопросом. Точный механизм действия ЭУВТ остается неясным. Предполагается, что воспалительная реакция в месте
крепления подошвенной фасции ведет к стимуляции восходящих путей болевосприятия центральной нервной системы. Гиперстимуляция болезненной области ударными волнами приводит к активации нисходящих тормозящих нервов на уровне ствола головного мозга [11]. Это может обеспечить управление путями передачи через задние рога, а также на верхних уровнях соматической проекционной системы и, таким образом, помочь
подавить боль. Концепция применения ударных волн при ортопедических расстройствах заключается в том, что они стимулируют или запускают процессы заживления в сухожилиях, в тканях вокруг них и в костях, вероятно,
за счет микроразрушения бессосудистых тканей или тканей с минимальным содержанием сосудов, что способствует реваскуляризации, высвобождению местных факторов роста и привлечению соответствующих стволовых клеток к заживлению тканей [23].
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что ЭУВТ способствует значительному уменьшению боли и увеличению времени комфортной ходьбы у пациентов с проксимальным плантарным фасциитом, прошедших неудачный курс консервативного лечения. В ходе последующего осмотра через шесть месяцев у 80% пациентов наблюдалось полное или почти полное избавление от боли.